Bel ons op 040-7113026 of mail info@revitalis.nl

Form1

Blijf op de hoogte van de nieuwste innovatieve gezondheidsontwikkelingen en ontvang het cel herstel voedingsplan kado:

Intake Formulier Revitalis (kort)

Bedankt voor uw interesse in het verbeteren van uw gezondheid in samenwerking met Revitalis. In ons gezondheidscentrum zult u samen met onze deskundigen aan de slag gaan om inzicht te krijgen in uw gezondheid en deze te verbeteren.

Het is van belang dat uw behandelaar uw medische geschiedenis kent. Door dit intakeformulier zo compleet mogelijk in te vullen helpt u uw behandelaar bij het stellen van een diagnose en uiteindelijk ook bij de behandeling.

Door het invullen van dit formulier gaat u akkoord met de kosten van de intake:

Intake bij drs. T. Kors:€ 160 Euro Intake bij Prof. Dr. Maes:€ 250 Euro Intake bij Dr. Boogers:€ 180 Euro
Persoonsgegevens

  • MV
Wat zijn uw belangrijkste klachten op volgorde van belangrijkheid?

Uw Verwachtingen




  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10



Allergieën




Zo ja, wanneer?

Medicijnen & Supplementen

Schrijf hier onder op welke voorgeschreven medicijnen, niet-voorgeschreven medicijnen en voedingssupplementen u neemt. Schrijf ook op hoeveel en hoe vaak u deze inneemt.
UW Gezondheids Assessment




  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
Wordt u uitgerust wakker?
  • Janee
Drinkt u koffie?
  • Janee
Hoeveel kopjes per dag?

Met welke gevoelens staat u momenteel in het leven? (vink aan wat van toepassing is)
  • gelukkig
  • angst
  • woede/frustratie
  • nerveus
  • eenzaam
  • verdriet
  • blij
  • slechte concentratie
  • stemmingswisselingen
  • zorgen
  • depressie
  • slecht geheugen
  • hopeloosheid
  • brain fog (niet helder kunnen denken)
  • razende gedachten
  • eenzaamheid
  • rouw
  • anders
namelijk
In dit kader verzoeken wij u de volgende vragen te beantwoorden:
U heeft een verhoogde kans op MRSA besmetting als u:
Bent u bewezen positief voor MRSA/BRMO, korter dan 1 jaar geleden (ongeacht negatieve kweken)?
Janee

De afgelopen 2 maanden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen en/of behandeld geweest?
Janee

De afgelopen 2 maanden in een ander Nederlands ziekenhuis of instelling in de gezondheidszorg, waar op dat moment problemen waren met MRSA/BRMO, opgenomen en/of behandeld geweest?
Janee

Beroepshalve betrokken bent bij levende varkens, vleeskalveren en/of vleeskuikens?
Janee

Op een boerderij woont met levende varkens, vleeskalveren en/of vleeskuikens?
Janee

In een AZC woont korter dan 2 maanden?
Janee

Beantwoord deze vragen indien u ouder bent dan 70 jaar
Heeft u geheugen problemen?
Janee
Heeft u in de afgelopen 24 uur extra/ veranderde hulp nodig gehad bij de zelfzorg (aankleden, douchen, eten)?
Janee
Zijn er bij een eerdere opname/ ziekte, perioden geweest dat u in de war was?
Janee

Afspraak annuleren

Bent u verhinderd? Gelieve dit 48 uur vóór aanvang van de afspraak door te geven. Indien u de afspraak niet tijdig annuleert zijn wij genoodzaakt kosten in rekening brengen (artikel 7, algemene voorwaarden REVITALIS).

Routebeschrijving naar Revitalis

REVITALIS is gevestigd in Waalre, Gestelsestraat 16B, begane grond links. Er is aan de voorkant van het gebouw ruimte om uw auto gratis te parkeren.

Vanuit Eindhoven volgt u de Aalsterweg richting Waalre, na het viaduct neemt u het eerste stoplicht rechtsaf de Burgemeester Mollaan op. Neem hierna de eerste afslag links naar de Gestelsestraat. Nummer 16 bevindt zich aan de linkerkant.

Vanuit Venlovolgt u de A67 richting Waalre, neem afrit 33 en sla linksaf richting de Aalsterweg. Ga vervolgens bij de stoplichten linksaf de Burgemeester Mollaan op. Neem hierna de eerste afslag links naar de Gestelsestraat , nummer 16 bevindt zich aan de linkerkant.

Houd er rekening mee dat u de Gestelsestraat in Waalre intoetst op uw navigatie en niet de Gestelsestraat in Eindhoven.

Met het openbaar vervoer

Vanaf station Eindhoven neemt u bus 171 (richting Dommelen Damianusdreef) of 172 (richting Luyksgestel Boscheind) en stapt u uit bij Bushalte Burgemeester Mollaan, Waalre.

Vervolgens loopt u in westelijke richting op Burgemeester Mollaan naar Eindhovenseweg/N69, Sla linksaf naar Eindhovenseweg, sla vervolgens rechtsaf naar Schoonoordstraat en ga daarna linksaf naar Gestelsestraat.

Wat kunt u verwachten van uw eerste bezoek

In de intakeprocedure heeft u een gesprek met drs T. Kors of Prof. Dr. M. Maes (afhankelijk van uw keuze). In dit gesprek wordt besproken wat Revitalis voor u kan betekenen. Zo kijken wij naar uw lichamelijke en psychische welzijn en wat de gewenste doelstellingen zijn. Uiteraard is het ook belangrijk dat u een goed gevoel heeft over Revitalis en onze zorgverleners.

Afhankelijk van dit gesprek is het mogelijk dat er direct wat onderzoeken worden gedaan. Het is raadzaam om uw ochtendurine mee te nemen. Potjes hiervoor zijn gratis verkrijgbaar bij elke apotheek. Eveneens is het van belang dat u een actueel medicatie overzicht bij uw apotheek opvraagt en die meeneemt.

Gratis E-book voor een blakende gezondheid en meer energie!

In dit voedingsplan leg ik o.a. uit:

- Wat de  invloed is van voeding op onze cellen
- Wat het belang is van goede vetten
- Wat laaggradige ontstekingen zijn 

en nog veel meer....

Zet de eerste stap in het verbeteren of herstellen van je gezondheid en download het e-book!

Gelukt, Check je email we sturen het e-boek nu naar je toe!

stel een vraag