Bel ons op 040-7113026 of mail info@revitalis.nl

Form2

Blijf op de hoogte van de nieuwste innovatieve gezondheidsontwikkelingen en ontvang het cel herstel voedingsplan kado:

Intake Formulier Revitalis

Bedankt voor uw interesse in het verbeteren van uw gezondheid in samenwerking met Revitalis. In ons gezondheidscentrum zult u samen met onze deskundigen aan de slag gaan om inzicht te krijgen in uw gezondheid en deze te verbeteren.

Het is van belang dat uw behandelaar uw medische geschiedenis kent. Door dit intakeformulier zo compleet mogelijk in te vullen helpt u uw behandelaar bij het stellen van een diagnose en uiteindelijk ook bij de behandeling.

Door het invullen van dit formulier gaat u akkoord met de kosten van de intake:

Intake bij drs. T. Kors:€ 160 Euro Intake bij Prof. Dr. Maes:€ 250 Euro Intake bij Dr. Boogers:€ 180 Euro

Persoonsgegevens

  • MV

Wat zijn uw belangrijkste klachten op volgorde van belangrijkheid?

Uw Verwachtingen

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
Allergieën

Contactgegevens van uw specialist

Heeft u recentelijk nog een van onderstaande onderzoeken/behandelingen gehad? (Kruis aan wat van toepassing is)
Röntgenfoto
Echo
Tandarts
Operatie
MRI/CT
ECG
Oogonderzoek
Reuma artritis
Osteoporose
Psychiatrische
Allergieën
Schildklier
Parkinson
Diabetes
Hooikoorts
Kanker
MS
Hart-en vaat
Eczeem
Hoge bloeddruk
  • Tuberculose
  • Problemen met de menstruatie
  • Etalagebenen
  • Roodvonk
  • Reumatische koorts
  • Geslachtsziekten
  • Leverproblemen
  • Problemen met darmen/spijsvertering
  • Problemen met de geslachtsdelen
  • Bloedarmoede
  • Leverproblemen
  • Hoog cholesterol
  • Diabetes
  • Schildklierproblemen
  • Vermoeidheid
  • Bronchitis
  • Astma
  • Allergieën/hooikoorts
  • Kortademig
  • Slaap apneu
  • Parkinson
  • Duizeligheid/flauwvallen
  • Hartaanval
  • Hartruis
  • Aangeboren hartafwijkingen
  • Hartfalen
  • Hoge bloeddruk
  • Hartritmestoornis
  • Beroerte/tia
  • Angst
  • MS
  • Epilepsie
  • Psychiatrische aandoening/depressie
  • Kanker
  • Jicht
  • Maagzweer
  • Lyme
  • Reuma Artritis
  • Nierproblemen

ALLERGIEËN



Andere stoffen
Zo ja, wanneer?

Medicijnen & Supplementen
Schrijf hier onder op welke voorgeschreven medicijnen, niet-voorgeschreven medicijnen en voedingssupplementen u neemt. Schrijf ook op hoeveel en hoe vaak u deze inneemt.
UW Gezondheids Assessment

Uw lengte in meters
Uw gewicht kilograms
BMI
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
Wordt u uitgerust wakker?
  • Janee
Drinkt u koffie?
  • Janee
Hoeveel kopjes per dag?

Met welke gevoelens staat u momenteel in het leven? (vink aan wat van toepassing is)
  • gelukkig
  • angst
  • woede/frustratie
  • nerveus
  • eenzaam
  • verdriet
  • blij
  • slechte concentratie
  • stemmingswisselingen
  • zorgen
  • depressie
  • slecht geheugen
  • hopeloosheid
  • brain fog (niet helder kunnen denken)
  • razende gedachten
  • eenzaamheid
  • rouw
  • anders
namelijk

STRESS

Beoordeel uw stressniveau met een cijfer tussen 1 en 10 (1 is ontspannen, 10 is erg gestrest)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
Wat doet u om beter met deze stress om te kunnen gaan?
Beschrijf wat u gemiddeld op één dag eet en drinkt.






  • Janee
  • Janee
  • Janee

UW KLACHTEN

Kruis hieronder aan welke onderwerpen op u van toepassing zijn
  • Behandeld voor emotionele problemen
  • Gespannen
  • Stemmingswisselingen
  • Problemen met het geheugen
  • Depressie
  • Gedachten aan zelfdoding
  • Angst/nervositeit
  • Slecht concentratievermogen

  • Reacties op inentingen
  • Langzame wondgenezing
  • Chronische vermoeidheid
  • Chronisch gezwollen lymfeklieren
  • Chronische infecties

  • Nachtelijk zweten
  • Langzame schildklier
  • Gevoelig voor warmte of kou
  • Hypoglycaemie(lage bloedsuiker)
  • Extreme honger
  • Extreme dorst
  • Seizoensgebonden depressie
  • Vermoeidheid

  • Beroerte
  • Verlamming
  • Spierzwakte
  • Gevoelloosheid of tintelingen
  • Geheugenverlies
  • Evenwichtsverlies
  • Duizeligheid
  • Wagenziekte

  • Uitslag
  • Acne
  • Kleur
  • Droge huid
  • Eczeem
  • Jeuk
  • Haaruitval
  • Breekbaar

  • Hoofdpijn
  • Migraine
  • Hoofdletsel
  • Kaakproblemen
  • Gezwollen lymfeklieren

  • Vlekken zien
  • Slecht zicht
  • Kleurenblindheid
  • Dubbel zien
  • Staar
  • Wazig zien
  • Bril/lenzen
  • Oogpijn
  • Droge ogen
  • Glaucoom

  • Slechthorend
  • Oorsuizen
  • Oorpijn
  • Duizeligheid

  • Verkoudheid
  • Bloedneuzen
  • Hooikoorts
  • Sinus problemen
  • Verslechterd reukvermogen
  • Verstopte neus/holtes

  • Hoesten
  • Pijn bij ademhalen
  • Bloed ophoesten
  • Kortademigheid
  • Astma
  • Kortademigheid bij plat liggen
  • Longontsteking
  • Bronchitis

  • Regelmatig pijnlijke keel
  • Overmatige speekselproductie
  • Tandenknarsen
  • Pijnlijke tong/lippen
  • Tandvleesproblemen
  • Schorheid
  • Gaatjes in tanden

  • Hartziekten
  • Hoge bloeddruk
  • Bloedpropjes
  • Flebitis
  • Reumatische koorts
  • Gezwollen enkels
  • Pijn op de borst
  • Hartruis
  • Flauwvallen
  • Hartklopping

  • Moeite met slikken
  • Galblaas problemen
  • Verandering in dorst
  • Leverziekten
  • Misselijkheid/overgeven
  • Maagzweer
  • Pijn op de borst
  • Gele huid
  • Aambeien
  • Maagzuur
  • Maagpijn/kramp
  • Winderigheid
  • Obstipatie
  • Diarree
  • Onregelmatige stoelgang
  • Zwarte ontlasting

  • Pijn bij het plassen
  • Extreem vaak plassen
  • Plas frequentie in de nacht
  • Moeite met plas inhouden
  • Urineweginfectie
  • Nierstenen

  • Gewrichtspijn/stijfheid
  • Reuma artritis
  • Gebroken botten
  • Spierzwakte
  • Spierspasmen/kramp/pijn
  • Ischias
  • Osteoporose

  • Snel bloeden/blauwe plekken
  • Bloedarmoede
  • Pijn in de onderbenen
  • Koude handen/voeten
  • Spataderen

  • mannelijkges
  • Prostaatziekten
  • Pijn aan de testis
  • Afscheiding of zweren
  • Impotentie
  • SOA ( zo ja, welke

  • Onregelmatige cyclus
  • Doorbraakbloedingen
  • Pijnlijke menstruatie
  • Zware menstruatie
  • PMS
  • Endometriose
  • Cyste op de eierstokken
  • Knobbeltje in borst
  • Vocht uit tepel
  • Pijn tijdens het vrijen

Gebruikt u anticonceptie?






NEUROTOXITEIT


KWIK

Heeft u amalgaamvullingen(zilverkleurige vullingen)?
Janee
Zijn er ooit amalgaamvullingen verwijderd?
Janee
Heeft u ooit in een tandartspraktijk gewerkt?
Janee
Heeft u kronen in uw gebit?
Janee
Heeft u bruggen in uw gebit?
Janee
Heeft u wortelkanaalbehandelingen gehad?
Janee
Zijn er kiezen of tanden verwijderd?
Janee
Heeft u implantaten, een beugel of enig ander metaal in uw mond?
Janee
Droeg u in de jaren ’80 of ’90 van de vorige eeuw contactlenzen?
Janee
Gebruikte u in de jaren ’80 of ’90 van de vorige eeuw de anticonceptiepil?
Janee
Krijgt u jaarlijks een griepprik, of heeft u recentelijk een griepprik of vaccinatie gekregen?
Janee
Heeft u van deze injectie(s) nadelige effecten ondervonden?
Janee
LOOD

Heeft u tatoeages met rode inkt?
Janee
Heeft u in uw beroep te maken met het solderen of de bergen van metalen?
Janee
Heeft u ooit een oud huis opgeknapt en/of gezandstraald
Janee
Schildert u vaak?
Janee
Is uw huis voor 1979 gebouwd?
Janee
Heeft u ooit cosmetica met kohl erin gebruikt? (make-up met gitzwart of dieprood pigment)
Janee
Komt u veel in aanraking met synthetisch leer of vinyl?
Janee
GIFSTOFFEN ALGEMEEN

Heeft u ooit in de buurt van een golfterrein, snelweg of onder hoogspanningskabels gewoond?
Janee
Bent u ooit blootgesteld aan chemicaliën? (bijv. lekkage schoonmaakchemicaliën
Janee
Laat u uw huis wel eens chemisch behandelen tegen ongedierte?
Janee
Sproeit u onkruidverdelgers in en rond uw huis?
Janee
Gebruikt u een conventioneel zonnebrandmiddel?
Janee
Gebruikt u dagelijks conventionele parfum?
Janee
Kleurt u uw haar?
Janee
Gebruikt u haarlak in een spuitbus?
Janee
Lakt u uw nagels?
Janee
Gebruikt u luchtverfrisser in uw auto, huis of op uw werk?
Janee
Drinkt u gefilterd water?
Janee
Drinkt u (mineraal)water uit flessen?
Janee
Heeft u een waterfiltersysteem in uw hele huis of in de douche?
Janee
Komt uw echtgenoot/echtgenote of een ander gezinslidin contact met chemicaliën op het werk?
Janee
Kunt u nog andere blootstellingen aan gifstoffen bedenken?
Janee
SCHIMMEL

Heeft u sinds u daar woont nieuwe symptomen gekregen?
Janee
Ziet u thuis, op het werk of op school schimmel groeien?
Janee
Heeft u ooit thuis, op het werk of op school waterschade gehad?
Janee
Hangt er in uw huis, op uw werk of op school een vochtige of schimmelige geur?
Janee
Verergert tijd doorbrengen in uw kelder de symptomen?
Janee
Is uw kelder weleens vochtig?
Janee
Heeft u in uw kelder een dompelpomp?
Janee
Als u enkele dagen op een andere locatie doorbrengt heeft dit dan vermindering van symptomen tot gevolg?
Janee
Hangt er in uw auto een schimmelige geur?
Janee
Heeft er iemand bij u thuis astma-achtige symptomen?
Janee
Heeft er iemand in uw familie chronische neusverkoudheid/ sinusitis of luchtweginfecties?
Janee
ZIEKTE VAN LYME

Heeft u ooit de diagnose ziekte van Lyme gehad?
Janee
Heeft u ooit alveolitis(ook wel dry-socket genoemd) (ontsteking na getrokken kies) gehad?
Janee
Heeft u pijn in de kleine gewrichten
Janee
Bent u ooit gebeten door een teek of vioolspin?
Janee
Heeft u ooit ergens op uw lichaam een kringvormige uitslag gehad?
Janee
Verscheen deze kringvormige uitslag kort nadat u een tekenbeet hebt gehad of een tijd buiten bent geweest?
Janee
Heeft u moeder ooit de ziekte van Lyme gehad?
Janee
Heeft u ooit de diagnose CVS(chronisch vermoeidheidssyndroom) fibromyalgie, lupus of een auto-immuunziekte gehad?
Janee
Bevindt u zich vaak in de natuur? (met name bebost gebied of grasland).
Janee
Heeft er iemand bij u thuis astma-achtige symptomen?
Janee
Heeft er iemand in uw familie chronische neusverkoudheid/ sinusitis of luchtweginfecties?
Janee
GEZONDHEID VAN HET MICROBIOOM

Krijgt u een opgezette buik, opgeblazen gevoel, een vol gevoel of lawaaierige darmen na het eten van gezonde koolhydraten zoals broccoli of spruiten?
Janee
Heeft u regelmatig last van winden met een zwavelgeur?
Janee
Bent u gevoelig voor voedingssupplementen?
Janee
Bent u weleens langere tijd vegetarisch of veganistisch geweest?
Janee
Kunt u vlees verdragen?
Janee
Heeft u weleens maagzuurremmers, protonpompremmers of andere zuurremmende middelen gebruikt?
Janee
Heeft u gedurende enige tijd anticonceptiemiddelen gebruikt of hormoontherapie gehad?
Janee
Als u alcohol drinkt, krijgt u dan al na één glaasje last van ‘brain fog’? (hersenmist) of het gevoel dat het giftig is?
Janee
Heeft u ooit langere tijd of vaak achter elkaar antibiotica gebruikt?
Janee
Bent u met een keizersnede geboren
Janee
Heeft u borstvoeding gehad?
Janee
Voelen u darmen na een antibioticakuur een tijdje beter aan?
Janee
In dit kader verzoeken wij u de volgende vragen te beantwoorden:
U heeft een verhoogde kans op MRSA besmetting als u:
Bent u bewezen positief voor MRSA/BRMO, korter dan 1 jaar geleden (ongeacht negatieve kweken)?
Janee

De afgelopen 2 maanden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen en/of behandeld geweest?
Janee

De afgelopen 2 maanden in een ander Nederlands ziekenhuis of instelling in de gezondheidszorg, waar op dat moment problemen waren met MRSA/BRMO, opgenomen en/of behandeld geweest?
Janee

Beroepshalve betrokken bent bij levende varkens, vleeskalveren en/of vleeskuikens?
Janee

Op een boerderij woont met levende varkens, vleeskalveren en/of vleeskuikens?
Janee

In een AZC woont korter dan 2 maanden?
Janee

Beantwoord deze vragen indien u ouder bent dan 70 jaar
Heeft u geheugen problemen?
Janee
Heeft u in de afgelopen 24 uur extra/ veranderde hulp nodig gehad bij de zelfzorg (aankleden, douchen, eten)?
Janee
Zijn er bij een eerdere opname/ ziekte, perioden geweest dat u in de war was?
Janee

Afspraak annuleren

Bent u verhinderd? Gelieve dit 24 uur vóór aanvang van de afspraak door te geven. Indien u binnen 24 uur voor aanvang van de afspraak annuleert zijn wij genoodzaakt een bedrag van €50 in rekening brengen.

Vergoedingen

Afspraken en behandelingen bij Revitalis worden vaak (deels) vergoed. Neem contact op met Revitalis voor verdere info.

Routebeschrijving naar Revitalis

Revitalis is gevestigd op de Gestelsestraat 16B in Waalre.

Vanuit Eindhoven volgt u de Aalsterweg richting Waalre, na het viaduct neemt u het eerste stoplicht rechtsaf de Burgemeester Mollaan op. Neem hierna de eerste afslag links naar de Gestelsestraat. Nummer 16 bevindt zich aan de linkerkant.

Vanuit Venlo volgt u de A67 richting Waalre, neem afrit 33 en sla linksaf richting de Aalsterweg. Ga vervolgens bij de stoplichten linksaf de Burgemeester Mollaan op. Neem hierna de eerste afslag links naar de Gestelsestraat , nummer 16 bevindt zich aan de linkerkant.

Vanuit Den Bosch/Tilburg Volg de A2 en N2 naar de Eindhovenseweg/N69 in Eindhoven. Neem afrit 33-Waalre vanaf de N2. Ga verder op de Eindhovenseweg/N69. Neem de Schoonoordstraat naar de Gestelsestraat in Waalre.

Houd er rekening mee dat u de Gestelsestraat in Waalre intoetst op uw navigatie en niet de Gestelsestraat in Eindhoven.

Met het openbaar vervoer

Vanaf station Eindhoven neemt u bus 171 (richting Dommelen Damianusdreef) of 172 (richting Luyksgestel Boscheind) en stapt u uit bij Bushalte Burgemeester Mollaan, Waalre.

Vervolgens loopt u in westelijke richting op Burgemeester Mollaan naar Eindhovenseweg/N69, Sla linksaf naar Eindhovenseweg, sla vervolgens rechtsaf naar Schoonoordstraat en ga daarna linksaf naar Gestelsestraat.

Wat kunt u verwachten van uw eerste bezoek

In de intakeprocedure heeft u een gesprek met drs T. Kors of Dr. Boogers (afhankelijk van uw keuze). In dit gesprek wordt besproken wat Revitalis voor u kan betekenen. Zo kijken wij naar uw lichamelijke en psychische welzijn en wat de gewenste doelstellingen zijn. Uiteraard is het ook belangrijk dat u een goed gevoel heeft over Revitalis en onze zorgverleners.

Afhankelijk van dit gesprek is het mogelijk dat er direct wat onderzoeken worden gedaan. De kosten voor het onderzoek zit NIET in de intake prijs inbegrepen. Het is raadzaam om uw ochtendurine mee te nemen. Potjes hiervoor zijn gratis verkrijgbaar bij elke apotheek. Eveneens is het van belang dat u een actueel medicatie overzicht bij uw apotheek opvraagt en die meeneemt.

Gratis E-book voor een blakende gezondheid en meer energie!

In dit voedingsplan leg ik o.a. uit:

- Wat de  invloed is van voeding op onze cellen
- Wat het belang is van goede vetten
- Wat laaggradige ontstekingen zijn 

en nog veel meer....

Zet de eerste stap in het verbeteren of herstellen van je gezondheid en download het e-book!

Gelukt, Check je email we sturen het e-boek nu naar je toe!

Pin It on Pinterest

Share This
stel een vraag